癫痫持续状态的新定义及治疗方案解读

　　前 言

　　美国，每年约有50000到150000人发生癫痫持续状态(SE)，估计儿童患者的死亡率不足3%，而在成人患者中则高达30%。恰当且及时的治疗有助于降低SE的致残率和致死率。

　　本文中，我们解读了国际抗癫痫联盟(ILAE)关于癫痫持续状态的新定义及美国癫痫学会(AES)指南推荐的惊厥性癫痫持续状态(CSE)治疗流程。

　　ILAE关于癫痫持续状态传统和新SE定义的区别

　　传统的SE定义 “以癫痫发作为特征，在足够短时间间隔内充分延长和重复，以产生一种不变和持久的癫痫发作条件”。

　　新SE定义 国际抗癫痫联盟(ILAE)关于SE的新定义如下：癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异常持续的癫痫的状态(在时间点t1之后);它是一种可导致许多远期后果的状态(在时间点t2之后)，根据癫痫的类型和持续时间，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。这两个时间点(t1在5分钟, t2在30分钟)的确立是基于动物实验和临床研究。但是这项证据是不完整的，而且有相当大的可变度，因此这些时间点应该被看作是现阶段的最佳估计值。

　　传统SE与新SE定义的区别 传统SE定义，ILAE没有提供SE发作持续时间的精确定义，而教科书、研究论文和临床试验提供了不同的可操作性定义;新的SE定义，ILAE考虑了SE病理生理学知识、临床治疗决策需求时间点、流行病学及临床研究的需要!早期惊厥性癫痫持续状态(CSE)的最佳药物治疗方案目前尚不明确;2016年，AES指南委员会的一份报告，通过分析儿童及成人CSE患者抗惊厥治疗的效力、耐受性以及安全性数据，得出了儿童及成人CSE循证治疗流程。

　　AES指南推荐的惊厥性癫痫持续状态(CSE)治疗流程

　　初始治疗方案 成人CSE患者中，肌注(IM)咪达唑仑，静注(IV)劳拉西泮、地西泮或苯巴比妥已被确认为有效的初始治疗方案(A级)，对于那些尚未建立静脉通道的患者而言，IM咪达唑仑优于IV劳拉西泮(A级)。癫痫发作超过5分钟的儿童患者，IV劳拉西泮或地西泮能有效终止发作(A级)，而经直肠给予地西泮、IM咪达唑仑，经鼻给予咪达唑仑或含服咪达唑仑也很可能有效(B级)。成人及儿童CSE患者中，IV劳拉西泮或地西泮在疗效方面无显著性差异(A级)。心肺症状是成人CSE患者静脉给予抗惊厥药物的最常见不良反应(A级)，相比给予安慰剂治疗的CSE患者而言，给予苯二氮䓬类药物的患者出现呼吸抑制的概率较小，由此可见，CSE患者如不治疗将更容易出现呼吸问题(A级)。

　　若癫痫发作持续存在，二线和三线的治疗方案

　　考虑到耐受性的关系，当磷苯妥英和苯妥英两者皆有时，首选磷苯妥英，但苯妥英也是一种可取的替代方案(A级)。成人患者中，相比一线治疗而言，二线治疗疗效较差，而三线治疗的疗效则更进一步减弱(A级);儿童患者中，二线治疗同样疗效较差，但尚无相关数据证明三线治疗的疗效(C级)。

　　综合这些证据，我们得出了CSE 的治疗流程图，见下图：

　　备注：D50W，50%葡萄糖溶液;D25W，25%葡萄糖溶液;D12.5W，12.5%葡萄糖溶液;PE，苯妥英等效剂量

　　结 论

　　ILAE关于SE的新定义，综合考虑了SE病理生理学知识、临床治疗决策需求时间点、流行病学及临床研究的需要，对后续SE的诊断和治疗有重要的启示作用。

　　AES指南推荐的儿童及成人CSE循证治疗流程，对我国CSE临床治疗方案的制定有重要的借鉴作用。

　　参考文献

　　1.Trinka E, et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015 ;56(10):1515-23.

　　2.Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61.